실손보험 연구소

실험 ① 실비 보장 — 정액과의 결정적 차이

보험은 크게 두 가지 방식으로 돈을 지급합니다. 정액 보장은 약속한 금액을 한 번에 주고(진단비 3,000만 원처럼), 실비 보장은 실제로 쓴 비용을 기준으로 돌려줍니다. 실손의료보험은 후자입니다 — 병원비 영수증의 숫자가 곧 보장의 기준이 됩니다. 그래서 실손은 "얼마를 받을까"가 아니라 "낸 병원비를 얼마나 회수할까"의 보험입니다.

이 차이 때문에 실손과 정액 보험(진단비·수술비)은 경쟁 관계가 아니라 분업 관계입니다. 실손이 의료비 지출을 메우고, 정액 보험이 소득 공백과 큰 치료의 목돈을 책임지는 구조가 일반적인 포트폴리오입니다.

실험 ② 급여와 비급여 — 두 개의 시험관

병원비는 두 시험관으로 나뉩니다. 급여는 국민건강보험이 적용되는 항목으로 그중 본인부담금이 실손의 보장 대상이 되고, 비급여는 건강보험이 적용되지 않아 전액 본인 부담인 항목(도수치료, 일부 주사·검사 등)입니다. 4세대 실손은 이 둘을 주계약(급여)과 특약(비급여)으로 아예 분리해서, 각각 보험료와 보장이 따로 계산됩니다.

실험 ③ 자기부담 — 일부러 남겨둔 잔량

실손은 의료비의 100%를 돌려주지 않습니다. 4세대 기준 급여 20%, 비급여 30%는 본인 부담이고, 통원은 회당 공제금액(병원 등급별 1~3만 원 수준)도 차감됩니다. 이 잔량은 설계 결함이 아니라 과잉 진료를 막고 전체 보험료를 낮게 유지하는 장치입니다. 자기부담이 없던 1세대의 보험료가 가장 가파르게 오른 역사가 그 근거입니다.

실험 ④ 비례보상 — 두 개를 들어도 하나

실손을 두 개 가입하면 어떻게 될까요? 실험 결과는 명확합니다 — 실제 의료비 한도 안에서 두 계약이 나눠서 지급할 뿐, 총액은 같습니다. 이를 비례보상이라 합니다. 이득 없이 보험료만 이중으로 나가므로, 실손의 정답은 언제나 '좋은 조건 하나'입니다. 회사 단체실손과 개인실손이 겹칠 때의 정리법은 가입 전 리포트에서 다룹니다.

실험 ⑤ 갱신 — 살아 있는 보험료

실손 보험료는 고정이 아닙니다. 갱신 주기마다 나이 증가분과 전체 가입자의 손해율이 반영되어 조정됩니다. 또 일정 기간(4세대 5년)마다 그 시점의 제도로 재가입하는 구조라, 실손은 '한 번 가입하고 끝'이 아니라 주기적으로 상태를 점검하는 보험입니다.

원리 요약표