실손보험 연구소

기본 구조 용어

급여 BENEFIT

국민건강보험이 적용되는 진료 항목. 건강보험공단이 일부를 부담하고 남는 본인부담금이 실손 보장의 대상이 됩니다.

비급여 NON-BENEFIT

건강보험이 적용되지 않아 전액 본인 부담인 항목. 도수치료, 일부 주사·검사, 상급병실료 차액 등이 대표적이며, 4세대에서는 별도 특약으로 분리되어 있습니다.

본인부담금 COPAYMENT

급여 진료비 중 건강보험공단 부담을 제외하고 환자가 내는 몫. 실손은 이 금액에서 자기부담률을 적용해 보장합니다.

자기부담률 DEDUCTIBLE RATE

의료비 중 가입자가 스스로 부담하는 비율. 4세대 기준 급여 20%, 비급여 30%이며 세대마다 다릅니다. 과잉 진료를 막고 보험료를 낮게 유지하는 장치입니다.

공제금액 DEDUCTIBLE

통원 치료에서 보험금 계산 전 먼저 빼는 금액(병원 등급별 1~3만 원 수준). 소액 통원비가 0원으로 계산되는 이유가 이 공제 때문입니다.

비례보상 PRO-RATA

실손을 여러 개 가입해도 실제 의료비 한도 안에서 계약들이 나눠 지급하는 원칙. 중복 가입의 실익이 없는 이유입니다.

보험료·계약 용어

갱신 RENEWAL

일정 주기마다 나이와 손해율을 반영해 보험료를 다시 계산하는 것. 실손은 갱신형 상품이라 보험료가 주기적으로 조정됩니다.

재가입 RE-ENTRY

일정 기간(4세대 5년)마다 그 시점에 판매 중인 약관으로 다시 가입하는 제도. 보장 내용이 제도 변화를 따라가게 됩니다.

할인할증 BONUS-MALUS

4세대 비급여 특약에서 직전 1년 비급여 보험금 수령액에 따라 다음 해 보험료를 깎거나 올리는 제도. 비급여를 안 쓰면 할인을 받습니다.

전환제도 CONVERSION

1~3세대 가입자가 심사 없이 같은 보험사의 4세대로 갈아탈 수 있는 제도. 전환 후 일정 기간 내 되돌리기 조건도 운영됩니다.

단독실손 STAND-ALONE

다른 담보 없이 실손만 단독 상품으로 가입하는 형태. 종합보험에 끼워 들지 않아 보험료가 가장 가볍습니다.

고지의무 DISCLOSURE

가입 시 치료·입원·수술 이력 등을 사실대로 알릴 의무. 위반하면 보험금 지급 거절·계약 해지 사유가 될 수 있는, 가장 무거운 용어입니다.

용어가 연결되는 한 문장

이제 약관의 문장이 읽힙니다 — "급여 본인부담금과 비급여 의료비에서 자기부담률과 공제금액을 차감해 비례보상하며, 보험료는 갱신 시 조정되고 비급여는 할인할증이 적용된다." 모든 용어가 한 문장에 들어간 실손의 전체 구조입니다. 구조 자체가 궁금하면 실손의 원리로 이어가세요.